Strutture private che erogano prestazioni per il Servizio Sanitario: una volta raggiunto il tetto di spesa, non essendovi obbligo di erogare la prestazione, la struttura privata deve avvertire l’utente richiedente ulteriori prestazioni eccedenti il tetto, della non rimborsabilità a carico del SSR delle stesse, e, in caso di indisponibilità a sopportarne il relativo costo, rifiutare la prestazione o erogarla sopportandone i costi

Sulla questione riguardante la tardiva determinazione dei tetti di spesa, l’Adunanza Plenaria, con le decisioni nn. 3 e 4 del 12 aprile 2012, dopo aver ribadito che «i tetti di spesa sono in via di principio indispensabili, date le insopprimibili esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica», ha affermato che «la fissazione dei tetti in corso di anno, pur se apparentemente in distonia con la finalità di programmazione che ne implicherebbe la caratterizzazione preventiva, risulta la conseguenza fisiologica dei tempi non comprimibili che permeano le varie fasi procedimentali previste dalla legge in relazione alla definizione dei fondi all’uopo utilizzabili». Infatti «la fissazione dei tetti di spesa non può prescindere dalla conoscenza del dato finanziario di riferimento e … tale dato risulta definito in modo concreto in corso d’anno», con la conseguenza che, vista detta tempistica, «si appalesa fisiologica la fissazione retroattiva del tetto regionale di spesa anche in una fase avanzata dell’anno». Con l’ulteriore conseguenza (già evidenziata nella precedente Adunanza Plenaria n. 8 del 2006) che «le strutture private, che erogano prestazioni per il Servizio sanitario nazionale nell’esercizio di una libera scelta, potranno aver riguardo - fino a quando non risulti adottato un provvedimento definitivo - all'entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno precedente, diminuite della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie relative all’anno in corso». Di detti principi, la Sezione ha fatto costante applicazione (cfr. III, 5 febbraio 2013, n. 679; 14 dicembre 2012, n. 6432). Dunque, stante la intempestività della fissazione (in qualche misura difficilmente evitabile), l’operatore privato può fare affidamento sul mantenimento del tetto dell’anno precedente, fino a che non disponga di riferimenti più aggiornati - quali quelli derivanti dalle assegnazioni finanziarie intervenute in corso di esercizio e dalle conseguenti scelte di programmazione finanziaria - in grado di orientare le scelte imprenditoriali. La tutela dell’affidamento, si risolve nel fondare la pretesa ad ottenere comunque la remunerazione delle prestazioni extra tetto che, sulla base dei riferimenti disponibili, siano state erogate. A parte ciò, per evitare di dover sottostare ad un tetto che ritiene insufficiente, l’operatore accreditato deve contestare anzitutto i predetti elementi condizionanti, unitamente al tetto. Non va dimenticato che, una volta raggiunto il tetto, non essendovi obbligo di erogare la prestazione, la struttura privata deve avvertire l’utente richiedente ulteriori prestazioni eccedenti il tetto, della non rimborsabilità a carico del SSR delle stesse, e, in caso di indisponibilità a sopportarne il relativo costo, rifiutare la prestazione (o erogarla sopportandone i costi). (Consiglio di Stato, Sez. III, sentenza 9.5.2013, n. 2526)